トライアドは2021年にプルトニウム施設PF4における5つの核安全問題に対する違反の事前通告でDOEから攻撃を受ける

ロスアラモス国立研究所のプルトニウム施設PF4。写真提供：LANL

エネルギー省核セキュリティ次官兼国家核セキュリティ局管理者のジル・フルビー氏は、2月から2月までの間に4件の原子力安全事象に関連した5件の重大度レベルII違反を挙げ、違反の予備通知（PNOV）をトライアド・ナショナル・セキュリティLLCに発行した。 2021年7月、ロスアラモス国立研究所プルトニウム施設PF4にて。

4 つの出来事に関連する事実と状況に関する DOE の調査では、LANL の管理および運営請負業者である Triad National Security, LLC による DOE の原子力安全要件への複数の違反が主張されています。出来事は次のように要約されました。

2021 年 2 月 11 日、臨界安全性の掲示に反するエリアに置かれた核分裂性物質が臨界安全性の質量管理要件を超えました。

2021 年 3 月 3 日、手袋の破れにより放射性汚染が放出され、作業員 3 人の皮膚が汚染されました。

2021 年 3 月 31 日、水槽が満たされすぎたため、核分裂性物質が入っている保管庫が浸水しました。

最後に、2021 年 7 月 19 日、LANL の PF4 の湿式真空システム用の水タンクが負圧冷却水 (NPCCW) タンクに溢れ、その後、核分裂性物質を含む複数の部屋とグローブボックスに供給するグローブボックス換気システムに流入しました。

DOEはトライアドに対し、2022年8月3日付の調査報告書を提供し、2022年10月27日にトライアドの代表者と執行会議を招集し、報告書の調査結果とトライアドの対応について話し合った。報告書は以下の欠陥を指摘した

NNSA は、違反を 5 つの重大度レベル II の違反にグループ化して分類しました。重大度レベル II の違反は、公衆または労働者の安全を保護するための DOE 請負業者の責任に対する重大な注意の欠如または不注意を表しており、これが是正されない場合、DOE 施設における公衆または労働者の安全に悪影響を及ぼす可能性があります。

緩和要素を考慮して、NNSAは民事罰金（契約金減額による減額前）57万1,187ドルを計算したが、これらの出来事に関連した違反への部分的な対応として、NNSAロスアラモス現地事務所は、『ゴール』で利用可能な落札金のうち約148万6,640ドルを保留した。 5は「2021年度のミッション実現」でした。その結果、NNSAは裁量権を行使することを選択し、PNOVで挙げられた5つの違反に対して民事罰を課さないことを提案した。

文書には、作業プロセスの下で、要件に反して、トライアドが承認された指示、手順、またはその他の適切なニーズに沿った作業を実行できなかったと記載されています。具体的な例としては次のようなものがあります。

2021年2月11日、トライアドはドロップボックスに置かれた核分裂性物質が臨界安全に関する規定に準拠しているかどうかを検証しなかった。その結果、ドロップボックス内の物質は臨界安全性投稿質量制限に違反していました。

2021 年 3 月 2 日、トライアドは手順要件を逸脱し、手袋を外すたびに自己モニタリング評価を実施しなかったため、その結果、トライアドは手袋が破損し、労働者の手に汚染があったことを認識しませんでした。その結果、作業員は室内の表面、個人用保護具、個人の衣類、および一部の作業員の皮膚に汚染を広げました。

2021 年 3 月 31 日、トライアドは、ボールトのウォーターバスに充填が必要であることをオペレーションセンターに通知するためのラウンドシート手順のステップを実行しませんでした。さらに、トライアド社は、ウォーターバスの充填中に、バネ仕掛けのバルブを開いてブロックし、安全機能をバイパスするという承認された手順から逸脱しました。作業員がバルブを閉めるために立ち会わなかったため、最終的には水が金庫室の床に溢れ出す原因となった。

2021年7月19日、トライアドは必要な手順をすべて実施しなかったため、タンク充填の資格基準を満たさない労働者に作業が特別に委託されたことを意味した。作業員はこの作業に適格ではなかったため、タンクに水を入れた後に適切な順序でバルブを操作せず、また、オペレーションセンターが警報に適切に対応できるように、作業終了時にオペレーションセンターへの必要な通知を完了しませんでした。これらのエラーにより、バルブの 1 つがずれて、換気システムに水が誤って侵入する可能性がありました。

これらの不遵守は、総合的に重大度レベル II の違反となります。基本的な民事罰金は 123,500 ドルです。民事罰金の軽減（調整金減額前） 77,187 ドル、民事罰金なし（調整後）。

管理プロセスの下で、Triad は、PF4 での作業を安全かつ効率的に実行するための十分なリソースの適切なスケジュール設定や提供を怠ったとして批判されました。 PNOV の具体的な例には次のものがあります。

2021 年 3 月 3 日、トライアドはラッピング作業に十分なリソースを提供せず、最終的に手袋の破損と 3 人の作業員の汚染につながりました。この事件では、1人にグローブボックスのオペレーター、エスコート、作業責任者、トレーナーの4つの役割が割り当てられていた。さらに、個人がラップをしている間、グローブボックスの圧力が変動し、個人が解決すべき装備上の課題が追加されました。これらすべての責任と気が散るため、個人がグローブボックスから出たときに自己監視が実行されませんでした。手術中のある時点で手袋が破れ、その人を汚染した。その後、汚染は発見される前に、近くにいた他の作業員 2 名との接触を通じて広がりました。

2021 年 3 月 31 日、トライアドは、実際の機器と施設の状態を考慮した施設の巡回と監視を完了するための十分なリソースを提供しませんでした。この日、設備のオペレーターは時間制限のある複数の作業を完了する必要がありましたが、施設の状態が悪化したことにより複雑になりました (金庫室の水浴ポンプのシールに漏れがあり、毎日給水バルブを補充する必要があるなど)。さらに、オペレーターは、2 人が必要な監視を完了するために別のオペレーターを支援しました。監視を計画する際、トライアドは、（特定の物質の存在による）部屋へのアクセス制限によって生じる機器オペレーターの追加の作業負荷を考慮していませんでした。 Triad は手順に従って安全に作業を完了するための十分なリソースを提供しなかったため、機器のオペレーターは多忙を極め、作業を完了するための回避策を開発しました。回避策の 1 つは、再充填された水槽へのバネ仕掛けのバルブが開かないようにすることで、水槽が過剰に満たされ、金庫室が浸水することでした。

2021年7月19日、トライアドは施設の巡回を完了し、湿った真空密閉水タンクを補充する（最終的にはNPCCWシステムに溢れ、グローブボックスが浸水した）、および機器の状態を考慮したその他の運用活動に十分なリソースを提供しませんでした。そして施設の状況。この日、PNOV は、設備オペレーターは時間に制約のある複数のラウンドを完了すると同時に、施設内で進行中の活動をサポートするタスクも完了する必要があると述べています。これらの作業の 1 つは、放射能で汚染された部屋にある湿式真空シール水タンクに水を補充する作業でした。この活動には、一式の汚染防止服と人工呼吸器が必要で、着脱にかなりの時間を要します。同日、同じ部屋にあるポンプのメンテナンス作業も行われていました。 PNOVは、この部屋にはオペレーターだけでなくメンテナンス要員も収容できなかったため、オペレーターはメンテナンス中にその部屋での巡回を完了できなかったと述べている。トライアド社は手順に従って作業を安全に遂行するための十分なリソースを提供しなかったため、オペレーターは多忙を極め、無資格のメンテナンス作業員に湿潤真空シール水タンクの補充を依頼しました。保守員にはこの作業を行う資格がなかったため、グローブボックス換気システム、グローブボックス、いくつかの部屋の浸水につながるすべての手順（ボールバルブを閉じるなど）を完了できなかったとPNOVは述べている。

品質改善の問題に関して、報告書は、トライアドが効果的に再発を防止し、「管理の階層」と一致する方法で品質問題を特定し、修正することができなかったと述べている。

トライアドは「人間のパフォーマンスに内在する不確実性」を認めているが、トライアドが作成した因果分析は、そのようなエラーが発生しやすくなる条件ではなく、日常的に人的エラーに焦点を当てている。その結果、トライアドの是正措置は、エンジニアリング制御に対してより効果的かつ長期にわたる変更を行うことよりも、従業員の間違いを防ぐことに重点を置いています。 PNOV に示されている例は次のとおりです。

2021 年 3 月 3 日の皮膚汚染事件に関して、トライアドはパフォーマンスの弱点を効果的かつ持続的に修正できる原因を適切に特定できませんでした。因果関係分析では、根本原因は人的ミスと非効率な管理にあるとされ、管理上の管理上の欠陥よりもエンジニアリング上の管理上の欠陥が優先されませんでした。たとえば、因果関係分析では、実際の手袋の破損ではなく、オペレーターの自己監視 (管理上の緩和制御) の欠如が特定されました。その結果、事象の根本原因を特定する際の管理の階層とは対照的に、因果分析は、工学的管理の欠陥ではなく、人の行動に焦点を当てました。 Triad が特定した根本原因の 1 つは、オペレーターがグローブボックスからグローブを取り出す前にグローブを確実に検査する方法を確立していなかったということです。しかし、手袋の損傷（つまり、手袋がこすれていた研磨面）の原因と理由は十分に評価されていませんでした。Triadが特定した是正措置（手順遵守とトレーニングの強化）の不備は、おそらく改善されない可能性が高くなります。再発防止に効果的です。

報告書は、2021年3月13日の事件でトライアドは、業績の弱さを効果的かつ持続的に修正できるよう、金庫室浸水事件の原因を適切に特定できなかったと述べている。因果関係分析では、根本原因は不十分なリソースと非効率な管理監督にあるとされていますが、継続的な迷惑警報により運用担当者が金庫室の水漏れインジケーターの警報を認識できなくなっているという認識を除いて、エンジニアリング制御の不備は完全には考慮されていませんでした。因果関係分析では、タンクの補充に使用されるバルブの手動操作における人間工学上の欠陥は考慮されていませんでした。作業員へのインタビューによると、バルブの操作では、オペレータは硬いアクチュエータを開いた状態で約 15 分間、歪んだ位置を維持する必要がありました。因果関係分析では、この人間工学的欠点が操作動作に及ぼす潜在的な影響や、自動閉鎖機能を無効にする決定については調査されていません。

2021年7月19日の出来事で、報告書はトライアドがパフォーマンスの弱点を効果的かつ持続的に修正できるようにグローブボックス浸水事件の原因を適切に特定できなかったと述べている。因果分析では、根本原因は、1990 年に発生した同様の事故における不適切な業務遂行と是正措置の不適切な実施にあるとされました。因果分析報告書では、特定のポンプ室で作業を行う際の課題によって事態が悪化したと述べられています。これらの課題は、Triad には以前は知られていませんでした。しかし、これらの課題の多くは、Triad の任期中に室内の設備や状態を改善するために複数の施設サービス要求として提出されていたにもかかわらず、Triad がそれらの要求に対して措置を講じなかった場合、Triad に通知されました。 1990 年の事故に対する是正措置には、室内の機器にオーバーフィルと空気除去ラインを設置することが含まれていました。これらの是正措置は完了しておらず、トライアドは 2021 年 7 月 19 日のイベントで欠陥が明らかになるまで欠陥を特定しませんでした。 Triad には、この欠陥を特定する機会が何度かありました。

PNOV はまた、Triad が臨界安全要件にどのように対処したかについても問題を提起した。

Triad は PNOV の発行から 30 日以内に書面で回答する必要があります。 Triad の返答が PNOV に異議を唱える権利を放棄する場合、その通知は最終命令となります。これへの対応では、さらなる違反を回避するためにこれまでに講じられた是正措置、および今後取られるであろう是正措置について、DOE の不遵守追跡システムに完了日を記載する必要があります。

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